Antrag auf Pflegegrad

Hier erklären wir Ihnen, wie / wer / wann / wo man den Pflegegrad beantragt und geben Ihnen wichtige Tipps, damit Ihr Antrag nicht abgelehnt wird. Um einen der fünf Pflegegrade - Pflegegrad 1Pflegegrad 2, Pflegegrad 3Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5 - anerkannt zu bekommen, gilt es bestimmte Voraussetzungen zu erfüllen. Diese können Sie mit Hilfe eines Pflegetagebuchs überprüfen. Egal wo und wie Sie online unterwegs sind, wir von PflegeVertrauen unterstützen Sie dabei, erfolgreich den Antrag auf Pflegegrad zu meistern. 


Wie stellt man den Antrag auf Pflegegrad?

Für die Einstufung in einen Pflegegrad muss ein Pflegeantrag gestellt werden. Wenn die Beantragung erfolgreich ist, haben Sie Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, z.B. auf das monatliche Pflegegeld bzw. die monatliche Sachleistung.

Der Antrag kann formlos gestellt werden. Sollte der formlose Antrag nicht alle von der Pflegekasse benötigten Informationen umfassen, fragt die Pflegekasse im Anschluss noch fehlende Infos an. 

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Formloser Pflegegrad
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Wer muss den Antrag auf Pflegegrad stellen?

Der Antragsteller ist immer der Pflegebedürftige, nicht der Pflegende. Die Leistungen werden für und von dem Pflegebedürftigen beantragt, da auch seine Pflegekasse die Leistungen genehmigen muss. Sollte der Pflegebedürftige den Antrag nicht mehr selbst stellen können, so kann er in seinem Namen gestellt werden. In diesem Fall benötigen Sie eine Vollmacht. Gerne lassen wir Ihnen einen entsprechenden Vordruck zukommen 

Wann stellt man den Antrag auf Pflegegrad?

Generell gilt, dass Leistungen immer erst ab dem Monat, in dem der Antrag auf Pflegegrad gestellt wurde erstattet werden. Dabei zählt der jeweilige Kalendermonat und somit kann bis zum 28./30./31. des Monats der Antrag gestellt werden. Stellen Sie deshalb zeitnah den Antrag. 

Wo muss der Antrag auf Pflegegrad gestellt werden?

Der Antrag auf Pflegegrad muss bei der Pflegekasse gestellt werden, die bei der Krankenkasse organisiert ist, bei der der betroffene Pflegebedürftige krankenversichert ist. Beispiel: Ist der Pflegebedürftige bei der AOK krankenversichert, so muss der Antrag auf Pflegegrad bei der Pflegekasse der AOK gestellt werden. Ebenso gilt dieses für privat versicherte Pflegebedürftige. Sie können den Antrag bei der nächstgelegenen Filiale abgeben. Finden Sie hier heraus, wo diese ist.

Was passiert nach dem Antrag auf Pflegegrad?


Nachdem die Pflegekasse Ihren Antrag erhalten hat, kommt ein Gutachter vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen bzw. von MedicProof angekündigt zur Begutachtung vorbei. Innerhalb von fünf Wochen muss die Pflegekasse auf Grundlage des Gutachtens eine Entscheidung fällen, ob der Pflegegrad anerkannt wird oder nicht. (Anm.: Die 5-Wochen-Regelung wird ab Jan/2017 vorübergehend ausser Kraft gesetzt!)


Ratgeber: Erfolgreich zum Pflegegrad

Im kompakten Ratgeber zeigen wir Schritt für Schritt auf, wie Sie erfolgreich den Pflegegrad beantragen. Ebenfalls zeigen wir Ihre Leistungsansprüche auf. Alle Kosten die für die Inanspruchnahme der Leistungen entstehen, werden von der Pflegekasse getragen. Mitunter handelt es sich um einige hundert Euro im Monat, die Sie sich nicht entgehen lassen sollten.  Zum Ratgeber

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MDK-Gutachten: Was genau wird überprüft?

Bei der Begutachtung zum Pflegegrad überprüft der Gutachter sechs Bereiche und vergibt Punkte je nach Schwere der Beeinträchtigung in den Bereichen:

  1. Hilfen bei Alltagsverrichtungen
  2. Psychosoziale Unterstützung
  3. Nächtlicher Hilfebedarf
  4. Präsenz am Tag
  5. Unterstützung beim Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen
  6. Organisation der Hilfen 

Im Anschluss ergibt sich eine Gesamtpunktzahl, aus der sich der Pflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5 bestimmt. Der Gutachter erstellt ein Gutachten für die Pflegekasse und schreibt darin seine Zu- bzw. Absage zum Erhalt des Pflegegrads aus.

 

Tipp: Bei der Begutachtung zum Pflegegrad ist es besonders empfehlenswert einen unabhängigen Experten an Ihrer Seite zu haben, da bereits eine gut gemeinte Fehleinschätzung Ihrerseits zum Misserfolg führen kann.

 

Hinweis: Der MDK-Gutachter entscheidet nicht final über die Anerkennung oder Ablehnung. Vielmehr gibt er eine Empfehlung an die Pflegekasse des Pflegebedürftigen, die dann die Entscheidung trifft. Im Gutachten gibt der MDK-Gutachter zu folgenden Details eine Stellungnahme ab:

  1. Sind die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit gegeben?
  2. Welcher Pflegegrad liegt vor, ggf. sogar auch ein Härtefall?
  3. Den Start der Pflegebedürftigkeit bzw. der Höherstufung
  4. Ist die Alltagskompetenz des Pflegebedürftigen erheblich eingeschränkt?
  5. Wie hoch ist der Umfang der Pflegetätigkeit der Pflegeperson?

MDK-Begutachtung: Muss dieser Termin vorbereitet werden?

Oftmals ist pflegenden Angehörigen gar nicht bewusst, wie viel Hilfe sie ihrem Angehörigen eigentlich leisten. Daher ist es sinnvoll, die gesamten Hilfeleistungen zu dokumentieren. In einem Pflegetagebuch machen Sie genau das über einen Zeitraum von ein bis zwei Wochen. So erhalten Sie einen exakten Überblick über den geleisteten Aufwand und können sich gut auf die Begutachtung vorbereiten    



Haben Sie noch weitere Fragen?



Wie legt man einen Pflegegrad Widerspruch ein?

In den vergangenen Jahren wurden in Deutschland ca. 1.000.000 Anträge pro Jahr gestellt. Für das Jahr 2017 werden ca. 1,5 Mio. Anträge vorausgesagt. Eine Anerkennungsquote von 71% bedeutet, dass täglich über 800 Anträge im Durchschnitt abgelehnt werden (=1.000.000/365Tage x (100-71)%). Die Pflegekasse entscheidet auf Aktenlage, nachdem sie die Einschätzung von Seiten des MDK bzw. MedicProof erhalten hat, ob der Pflegegrad anerkannt wird oder nicht. Sicherlich werden einige Anträge zu recht abgelehnt, sehr viele aber auch zu unrecht. Dieses gilt nicht nur für Erstanträge sondern auch für Höherstufungen.

 

Innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen

Legen Sie schriftlich (Einschreiben mit Rückschein) Widerspruch bei der für den Pflegebedürftigen zuständigen Pflegekasse ein und bitten um Zusendung des Gutachtens. Achten Sie darauf, dass der Pflegebedürftige selbst oder ein gesetzlicher Vertreter (Betreuer) den Widerspruch unterschreibt.

 

Tipp: Auch beim Pflegegrad Widerspruch einlegen können leicht Fehler auftreten. Lassen Sie sich hierbei beraten, damit Ihnen eine erneute Ablehnung erspart bleibt. Wir arbeiten mit einer auf Widersprüche spezialisierten Rechtsanwältin zusammen. Diese prüft kostengünstig und schnell zunächst Ablehnungsbescheid und Gutachten und teilt Ihnen mit, wie die Aussicht auf Erfolg des Widerspruchs ist. 

Ablehnungsgrund herausfinden

Sobald nur ein Punkt fehlt, führt dieses zur Ablehnung des beantragten Pflegegrads. Im Gutachten finden Sie den Ablehnungsgrund.

 

Vermeiden Sie aber Aktionismus, der nicht zum Ziel führt, sondern ziehen Sie professionellen Rat hinzu.

Pflegegrad benötigte Punktanzahl
Pflegegrad 1 ab 12,5
Pflegegrad 2 ab 27
Pflegegrad 3 ab 47,5
Pflegegrad 4 ab 70
Pflegegrad 5 ab 90

Widerspruchsverfahren

Die Pflegekasse beauftragt den MDK zur erneuten Begutachtung, die Prüfung auf Aktenlage erfolgt durch den Erstgutachter. Anhand der von Ihnen eingereichten Begründung überprüft der Gutachter die Unterlagen und erörtert, ob er nun zu einem anderen Ergebnis kommt. Deshalb ist es sehr wichtig eine gute Widerspruchsbegründung abzugeben. 

 

Wenn der MDK den Widerspruch so nicht annimmt, kommt innerhalb von vier bis sechs Wochen erneut ein Gutachter zum Zweitgutachten. Nun wird vom Gutachter (nicht der vom Erstbesuch) unter Berücksichtigung Ihrer Angaben die Situation erneut aufgenommen, selbstverständlich wird auch der zwischenzeitlich veränderte Pflegebedarf berücksichtigt. 

 

Klage vor dem Sozialgericht

Sollte Ihr Widerspruch erneut abgelehnt und deshalb weiterhin kein Pflegegrad anerkannt werden, bleibt noch der Klageweg vor dem Sozialgericht. Dieser Weg kann unter Umständen jedoch teuer werden, deshalb raten wir auch hier die Inanspruchnahme von vorherigen Beratungsangeboten durch Pflegeberater bzw. Rechtsanwälten. Gerne stellen wir Ihnen einen Erstkontakt her.