Antrag auf Pflegegrad

Um Leistungen von der Pflegeversicherungen beziehen zu können, ist die Feststellung eines Pflegegrads vorausgesetzt. Hier erklären wir Ihnen, wie / wer / wann / wo man den Pflegegrad beantragt und geben Ihnen wichtige Tipps, damit Ihr Antrag nicht abgelehnt wird. Damit einer der fünf Pflegegrade - Pflegegrad 1Pflegegrad 2, Pflegegrad 3Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5 - anerkannt wird, gilt es bestimmte Voraussetzungen zu erfüllen. Diese können Sie mit Hilfe eines Pflegetagebuchs überprüfen. 

Egal wo und wie Sie online unterwegs sind, wir von PflegeVertrauen unterstützen Sie dabei, erfolgreich den Antrag auf Pflegegrad zu meistern. 


Wie stellt man den Antrag auf Pflegegrad?

Für die Einstufung in einen Pflegegrad muss ein Pflegeantrag gestellt werden. Wenn die Beantragung erfolgreich ist, haben Sie Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung, z.B. auf das monatliche Pflegegeld oder die monatliche Sachleistung.

 

Der Antrag kann formlos gestellt werden. Wenn der formlose Antrag nicht alle von der Pflegekasse benötigten Informationen umfasst (was selten vorkommt), fragt die Pflegekasse im Anschluss noch fehlende Infos an. 

 

Laden Sie sich unseren formlosen Antrag herunter. Wenn Sie weitere Infos wünschen, tragen Sie sich gerne in unseren kostenlosen Newsletter ein.

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Wer muss den Antrag auf Pflegegrad stellen?

Der Antragsteller ist immer der Pflegebedürftige, nicht der Pflegende. Die Leistungen werden für und von dem Pflegebedürftigen beantragt, da auch seine Pflegekasse die Leistungen genehmigen muss. Sollte der Pflegebedürftige den Antrag nicht mehr selbst stellen können, so kann er in seinem Namen gestellt werden. In diesem Fall benötigen Sie eine Vollmacht. Gerne lassen wir Ihnen einen entsprechenden Vordruck zukommen 

Wann stellt man den Antrag auf Pflegegrad?

Generell gilt, dass Leistungen von der Pflegekasse immer erst ab dem Monat, in dem der Antrag auf Pflegegrad gestellt wurde, erstattet werden. Dabei zählt der jeweilige Kalendermonat und somit kann bis zum 28./30./31. des Monats der Antrag gestellt werden. Wir empfehlen, den Antrag zeitnah zu stellen. 

Wo muss der Antrag auf Pflegegrad gestellt werden?

Der Antrag auf Pflegegrad muss bei der Pflegekasse gestellt werden, die bei der Krankenkasse organisiert ist, bei der der betroffene Pflegebedürftige krankenversichert ist. Beispiel: Ist der Pflegebedürftige bei der AOK krankenversichert, so muss der Antrag auf Pflegegrad bei der Pflegekasse der AOK gestellt werden. Ebenso gilt dieses für privat versicherte Pflegebedürftige. Sie können den Antrag bei der nächstgelegenen Filiale abgeben. Finden Sie hier heraus, wo diese ist.

Was passiert nach dem Antrag auf Pflegegrad?


Nachdem die Pflegekasse Ihren Antrag erhalten hat, beauftragt die Pflegekasse bei gesetzlich Versicherten den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und bei privat Versicherten den MedicProof mit einem Hausbesuch zur Begutachtung. Der MDK bzw. MedicProof informiert den Pflegebedürftigen oder Sie als Angehörigen über den Termin für die Begutachtung und teilt ebenso mit, welche Unterlagen und Dokumente am Tag vorzulegen sind. Am Tag der Begutachtung kommt ein Gutachter zu Ihrem pflegebedürftigen Angehörigen um zu überprüfen, ob die Voraussetzungen für einen der fünf Pflegegrade erfüllt sind. Im Anschluss schickt der Gutachter das Ergebnis der MDK Begutachtung an die Pflegekasse des Antragstellers. Auf Grundlage der Empfehlung des Gutachters entscheidet die Pflegekasse und teilt Ihnen die Entscheidung über die Höhe des Pflegegrads im Anschluss mit.

Generell gilt, dass innerhalb von fünf Wochen die Pflegekasse auf Grundlage des Gutachtens eine Entscheidung fällen muss, ob der Pflegegrad anerkannt wird oder nicht.

MDK-Gutachten: Was genau wird überprüft?

Bei der Begutachtung zum Pflegegrad überprüft der Gutachter sechs Bereiche und vergibt Punkte je nach Schwere der Beeinträchtigung in den Bereichen:

  1. Hilfen bei Alltagsverrichtungen
  2. Psychosoziale Unterstützung
  3. Nächtlicher Hilfebedarf
  4. Präsenz am Tag
  5. Unterstützung beim Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen
  6. Organisation der Hilfen 

Im Anschluss ergibt sich eine Gesamtpunktzahl, aus der sich der Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 und Pflegegrad 5 bestimmt. Der Gutachter erstellt ein Gutachten für die Pflegekasse und schreibt darin seine Zu- bzw. Absage zum Erhalt des Pflegegrads aus.

 

Tipp: Bei der Begutachtung zum Pflegegrad ist es besonders empfehlenswert einen unabhängigen Experten an Ihrer Seite zu haben, da bereits eine gut gemeinte Fehleinschätzung Ihrerseits zum Misserfolg führen kann.

 

Hinweis: Der MDK-Gutachter entscheidet nicht final über die Anerkennung oder Ablehnung. Vielmehr gibt er eine Empfehlung an die Pflegekasse des Pflegebedürftigen, die dann die Entscheidung trifft. Im Gutachten gibt der MDK-Gutachter zu folgenden Details eine Stellungnahme ab:

  1. Sind die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit gegeben?
  2. Welcher Pflegegrad liegt vor, ggf. sogar auch ein Härtefall?
  3. Den Start der Pflegebedürftigkeit bzw. der Höherstufung
  4. Ist die Alltagskompetenz des Pflegebedürftigen erheblich eingeschränkt?
  5. Wie hoch ist der Umfang der Pflegetätigkeit der Pflegeperson?

Muss die MDK-Begutachtung vorbereitet werden?

Oftmals ist pflegenden Angehörigen gar nicht bewusst, wie viel Hilfe sie ihrem Angehörigen eigentlich leisten. Daher ist es sinnvoll, die gesamten Hilfeleistungen zu dokumentieren. In einem Pflegetagebuch machen Sie genau das über einen Zeitraum von ein bis zwei Wochen. So erhalten Sie einen exakten Überblick über den geleisteten Aufwand und können sich gut auf die Begutachtung vorbereiten    


Ab wann wird der Pflegegrad anerkannt?

Der Pflegegrad wird immer rückwirkend ab dem Tag der Antragstellung anerkannt. Der Pflegebedürftige erhält dann Leistungen der Pflegeversicherung entsprechend dem festgestellten Pflegegrad.



Was passiert, wenn der Antrag auf Pflegegrad abgelehnt wird?

Dann sind Sie auf alle Fälle nicht allein, denn mehr als jeder vierte Antrag wird durchschnittlich abgelehnt.

Im Jahr 2017 wurden ca. 1,5 Mio. Anträge gestellt. Bei einer Anerkennungsquote von 71% bedeutet es, dass täglich über 800 Anträge im Durchschnitt abgelehnt werden. Sicherlich werden einige Anträge zu recht abgelehnt, sehr viele aber auch zu unrecht. Dieses gilt nicht nur für Erstanträge sondern auch für Anträge auf Höherstufung. 

 

Innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen

Legen Sie schriftlich - bitte als Einschreiben mit Rückschein - Widerspruch bei der für den Pflegebedürftigen zuständigen Pflegekasse ein und bitten um Zusendung des Gutachtens. Achten Sie darauf, dass der Pflegebedürftige selbst oder ein gesetzlicher Vertreter (Betreuer) den Widerspruch unterschreibt.

 

TIPP: Auch beim Einlegen des Pflegegrad Widerspruch können leicht Fehler auftreten. Deshalb empfehlen wir, sich hierbei unterstützen zu lassen, damit Ihnen eine erneute Ablehnung erspart bleibt. Wir arbeiten mit einer auf Widersprüche spezialisierten Rechtsanwältin zusammen. Diese prüft kostengünstig und schnell zunächst den Ablehnungsbescheid und das Gutachten und teilt Ihnen mit, wie die Aussicht auf Erfolg des Widerspruchs ist. 

Ablehnungsgrund herausfinden

Sobald nur ein Punkt fehlt, führt dieses zur Ablehnung des beantragten Pflegegrads. Im Gutachten finden Sie den Ablehnungsgrund.

 

Vermeiden Sie aber Aktionismus, der nicht zum Ziel führt, sondern ziehen Sie professionellen Rat hinzu.

Pflegegrad benötigte Punktanzahl
Pflegegrad 1 ab 12,5
Pflegegrad 2 ab 27
Pflegegrad 3 ab 47,5
Pflegegrad 4 ab 70
Pflegegrad 5 ab 90

Widerspruchsverfahren

Für die erneute Begutachtung beauftragt die Pflegekasse den MDK und die Prüfung auf Aktenlage erfolgt durch den Erstgutachter. Anhand der von Ihnen eingereichten Begründung überprüft der Gutachter die Unterlagen und erörtert, ob er nun zu einem anderen Ergebnis kommt. Deshalb ist es sehr wichtig eine gute Widerspruchsbegründung abzugeben. 

Wenn der MDK den Widerspruch so nicht annimmt, kommt innerhalb von vier bis sechs Wochen erneut ein Gutachter zum Zweitgutachten. Nun wird von einem neuen Gutachter - nicht der vom Erstbesuch - unter Berücksichtigung Ihrer Angaben die Situation erneut aufgenommen, selbstverständlich wird auch der zwischenzeitlich veränderte Pflegebedarf berücksichtigt. 

Klage vor dem Sozialgericht

Sollte Ihr Widerspruch erneut abgelehnt und deshalb weiterhin kein Pflegegrad anerkannt werden, bleibt noch der Klageweg vor dem Sozialgericht. Dieser Weg kann unter Umständen jedoch teuer werden, deshalb raten wir auch hier die Inanspruchnahme von vorherigen Beratungsangeboten durch Pflegeberater bzw. Rechtsanwälte. Gerne stellen wir Ihnen einen Erstkontakt her.