MDK Begutachtung

Nachdem die Pflegekasse Ihren Antrag auf Pflegegrad erhalten hat, beauftragt die Pflegekasse bei gesetzlich Versicherten den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und bei privat Versicherten den MedicProof mit einem Hausbesuch zur Begutachtung. 

 

Der MDK bzw. MedicProof informiert den Pflegebedürftigen oder die Angehörigen über den Termin für die Begutachtung und teilt ebenso mit, welche Unterlagen und Dokumente am Tag vorzulegen sind. Am Tag der Begutachtung kommt ein Gutachter zu Pflegebedürftigen um zu überprüfen, ob die Voraussetzungen auf einen der fünf Pflegegrade erfüllt sind. Im Anschluss schickt der Gutachter das Ergebnis der MDK Begutachtung an die Pflegekasse des Antragstellers.

 

Auf Grundlage der Empfehlung des Gutachters entscheidet die Pflegekasse und teilt die Entscheidung über die Höhe des Pflegegrads im Anschluss mit.  

Generell gilt, dass die Pflegekasse auf Grundlage des Gutachtens innerhalb von fünf Wochen
eine Entscheidung fällen muss, ob der Pflegegrad anerkannt wird oder nicht.

 

Bei der Begutachtung zum Pflegegrad überprüft der Gutachter sechs Bereiche und vergibt Punkte je nach Schwere der Beeinträchtigung in den Bereichen. Am Ende des Begutachtungsverfahrens werden die Punkte aller sechs Module addiert und der Pflegegrad anhand einer Skala (0 bis 100) bestimmt. 


  1. Hilfen bei Alltagsverrichtungen
  2. Psychosoziale Unterstützung
  3. Nächtlicher Hilfebedarf
  4. Präsenz am Tag
  5. Unterstützung beim Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen
  6. Organisation der Hilfen 
Pflegegrade benötigte Punktzahl
Pflegegrad 1 ab 12,5
Pflegegrad 2 ab 27
Pflegegrad 3 ab 47,5
Pflegegrad 4 ab 70
Pflegegrad 5 ab 90

Die Zeit der Begutachtung – meist dauert sie zwischen 20 und 40 Minuten – ist knapp bemessen. Da der Gutachter sich in dieser kurzen Zeit einen vollständigen Eindruck machen muss, kann es zu Fehleinschätzungen oder einzelne Dinge können in diesem Zeitraum nicht zur Sprache kommen. Ebenfalls ist die unter Umständen schwankende Tagesform des Pflegebedürftigen in einem einzelnen Termin nur schwer zu berücksichtigen. 

 

Suchen Sie auch das Gespräch unter vier Augen mit dem Gutachter, wenn spezielle Themen dem Pflegebedürftigen zu unangenehm sind oder er aufgrund einer Verwirrtheit oder - um selbstständiger zu wirken - falsche Angaben macht. Achten Sie darauf, dass der Gutachter alle relevanten Pflegetätigkeiten nachfragt. Weisen Sie ihn sonst auch explizit darauf hin.


Pflegegutachten

Im Anschluss ergibt sich eine Gesamtpunktzahl, aus der sich der Pflegegrad bestimmt. In einem Pflegegutachten schreibt der MDK Gutachter seine Ergebnisse der Überprüfung nieder und gibt der Pflegekasse eine Empfehlung darüber, ob Ihr Antrag auf Pflegegrad anerkannt oder abgelehnt werden sollte. Jedoch entscheidet der MDK-Gutachter nicht final über die Anerkennung oder Ablehnung. Vielmehr gibt er eine Empfehlung an die Pflegekasse des Pflegebedürftigen, die dann die Entscheidung trifft. Im Gutachten gibt der MDK-Gutachter zu folgenden Details eine Stellungnahme ab:

  1. Sind die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit gegeben?
  2. Welcher Pflegegrad liegt vor, ggf. sogar auch ein Härtefall?
  3. Den Start der Pflegebedürftigkeit bzw. der Höherstufung
  4. Ist die Alltagskompetenz des Pflegebedürftigen erheblich eingeschränkt?
  5. Wie hoch ist der Umfang der Pflegetätigkeit der Pflegeperson?

Tipp: Bei der Begutachtung zum Pflegegrad ist es besonders empfehlenswert einen unabhängigen Experten an Ihrer Seite zu haben, da bereits eine gut gemeinte Fehleinschätzung Ihrerseits zum Misserfolg führen kann.


MDK Termin Vorbereitung

Die Begutachtung muss gut vorbereitet werden. Oftmals ist pflegenden Angehörigen gar nicht bewusst, wie viel Hilfe sie ihrem Angehörigen eigentlich leisten. Daher ist es sinnvoll, die gesamten Hilfeleistungen zu dokumentieren.

 

In einem Pflegetagebuch machen Sie genau das über einen Zeitraum von ein bis zwei Wochen. So erhalten Sie einen exakten Überblick über den geleisteten Aufwand und können alle vorgenommenen Hilfestellungen genau belegen.

 


Wir empfehlen, dass sowohl Sie als pflegender Angehöriger als auch idealerweise ein Pflegeberater bei der Begutachtung vor Ort sind. Der Pflegeberater kennt den Ablauf der Begutachtung genau und kann das Gespräch lenken. Er kann den Pflegebedürftigen beruhigen, denn eine Begutachtung wirkt auf den Pflegebedürftigen oftmals wie eine (Schul-)Prüfung.

 

Außerdem entlastet es Sie als pflegende Angehörige, da Sie die Verantwortung für die wichtige Begutachtung in professionelle Hände geben können. Der Pflegeberater kennt weiterhin alle Tipps und Kniffe der Begutachtung, aber auch die Tricks, die der Gutachter anwendet, um den tatsächlichen Hilfebedarf zu testen. Beispielsweise kann im Gutachten schon berücksichtigt werden, ob der Pflegebedürftige die Tür aufmachen kann oder ob er beispielsweise einen kleineren Gegenstand aufhebt, der dem Gutachter „zufällig“ herunterfällt.



Widerspruch gegen Entscheidung MDK

Wenn Sie mit dem Ergebnis der MDK Begutachtung - Pflegegrad wurde abgelehnt oder zu niedrig beschieden - nicht zufrieden sind, haben Sie die Möglichkeit Widerspruch einzulegenAnhand der von Ihnen eingereichten Begründung überprüft der Gutachter das von ihm erstellte Pflegegutachten und erörtert, ob er nun zu einem anderen Ergebnis kommt. Deshalb ist es sehr wichtig eine fachlich gut begründeten Widerspruch einzureichen. Wenn der MDK den Widerspruch so nicht annimmt, kommt innerhalb von vier bis sechs Wochen erneut ein Gutachter zum Zweitgutachten. Nun wird von einem neuen Gutachter - nicht der vom Erstbesuch - unter Berücksichtigung Ihrer Angaben die Situation erneut aufgenommen, selbstverständlich wird auch der zwischenzeitlich veränderte Pflegebedarf berücksichtigt.

 

Sollte Ihr Widerspruch erneut abgelehnt und deshalb weiterhin kein Pflegegrad anerkannt werden, bleibt noch der Klageweg vor dem Sozialgericht. Dieser Weg kann unter Umständen jedoch teuer werden, deshalb raten wir auch hier die Inanspruchnahme von vorherigen Beratungsangeboten durch Pflegeberater bzw. Rechtsanwälte. Gerne stellen wir Ihnen einen Erstkontakt her.